Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка - XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer- состоялось в г.Дублине (Ирландия) 11-13 cентября 2011 года. Ряд докладов и выступлений были посвящены наиболее острым для международной хеликобактерной общественности проблемам - нарастающей резистентности инфекции к кларитромицину и левофлоксацину, новым подходам к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Доклад доктора F.Megraud
(INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений. На основе этого доклада, а также ссылок на Утверждения Маастрихтских соглашений, которые присутствовали в докладе Лапиной Т.Л (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова) на 4 Украинской Гастронеделе можно почти вплотную приблизиться к содержанию "Четвертого Маастрихта". Ниже публикуются выбранные слайды докладов и ключевые Утверждения (Положения):
Положения по ФД:
3. Эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с НР и ФД с преимуществом по сравнению со всеми другими видами лечения.
4. НР может повышать или снижать секрецию в зависимости от паттерна воспаления в желудке.
Положения по ГЭРБ:
5. H.pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ.
6. Эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию между распространенностью НР и ГЭРБ и аденокарциномой пищевода.
Положения по НПВС:
7. НР повышает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВС. Эрадикация НР редуцирует этот риск.
8. Эрадикация НР особенно показана пациентам с отягощенным анамнезом по ЯБ.
9. Эрадикация НР сама по себе не устраняет риск язвообразования.
Положения по кишечной метаплазии:
11. После эрадикации НР улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным.
11b. Убедительных доказательств, что эрадикация НР ведет к регрессии КМ, пока не получено.
Положения по внежелудочным заболеваниям:
13. Существуют доказательства связи НР и ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА.
Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические.
14. Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний.
15. У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.
Утверждение 1:
Диагностическая точность антигенового стул-теста равна УДТ при валидации первого моноклональным лабораторным тестом.
- Уровень доказательности : 1а
- Степень рекомендации: А
Утверждение 2:
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты.
- Уровень доказательности : 1b
- Степень рекомендации: B
Утверждение 3:
Валидированная серология может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях.
- Уровень доказательности : 1b
- Степень рекомендации: B
* экспертное мнение (5D)
Утверждение 4:
У пациентов, которых лечат с применением ИПП
1) Если возможно, прием ИПП должен быть остановлен на 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, УДТ или определения по калу.
- Уровень доказательности : 1b
- Степень рекомендации: А
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серология.
- Уровень доказательности : 2b
- Степень рекомендации: B
Утверждение 5:
1)Важно проводить определение культуральной и стандартной чувствительности к антимикробным препаратам:
- перед назначением терапии первой линии, если принимается во внимание стандартная кларитромициновая схема, содержащая тройную терапию, в регионах, где население имеет высокую резистентность к кларитромицину.
- перед терапией второй линии во всех регионах, при выполнении эндоскопии по другой причине , и
- главным образом, в случае неудачного проведения терапии второй линии.
- Уровень доказательности : 5
- Степень рекомендации:D
2) Если стандартное определение восприимчивости невозможно, может быть применен молекулярно-генетический тест для определения H.pylori и к резистентности кларитромицину и/или флуоркинолу, непосредственно на биопсийном материале.
- Уровень доказательности : 1b
- Степень рекомендации: А
Утверждение 6:
1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, должен проводиться тест на чувствительность к антибиотикам и на метронидазол.
-Уровень доказательности : 1b
-Степень рекомендации:А
2)Если восприимчивость к кларитромицину определена молекулярно-генетически, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано.
-Уровень доказательности : 5
-Степень рекомендации:D
Утверждение 7:
Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином (без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину) при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20 %.
- Уровень доказательности:5
- Степень рекомендации: D.
Утверждение 8:
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Как улучшить результаты стандартной тройной терапии?
Утверждение 9:
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии.
- Уровень доказательности: 1b
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 10:
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Утверждение 11:
Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Как улучшить результаты?
Утверрждение 12:
Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты.
Утверждение 13:
Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы.
Терапия второй линии
Утверждение 14:
1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень докозательности:1а.
- Степень рекомендации: А.
2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.
- Уровень докозательности:2b.
- Степень рекомендации: B.
Терапия третьей линии
Утверждение 15:
После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с
- Степень рекомендации :А.
Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину
Утверждение 16:
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.
- Уровень доказательности: 1а.
- Степень рекомендации: А.
Расчёт эффективности различных схем эрадикационной терапии с кларитромицином в зависимости от резистентности к кларитромицину
Резистентность к кларитромицину 10% 30%
Стандартная тройная терапия 83% 69%
Последовательная терапия 92% 87%
Терапия второй и третьей линии
Утверждение 14b.:
1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.
- Уровень доказательности: 5.
- Степень рекомендации: D.
2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину.
- Уровень доказательности: 2b.
- Степень рекомендации: В.
Утверждение 15b.:
После неудачной терапии второй линии обязательно назначение последующего лечения должно определяться тестированием чувствительности к антибиотикам.
- Уровень доказательности: 1с.
- Степень рекомендации: А.
При аллергии к пенициллину
Утверждение 17:
В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину – ИПП+К+М
В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину – квадротерапия с висмутом – ИПП+В+М+Т.
- Уровень доказательности: 2С.
- Степень рекомендации: В.
Утверждение 18:
Как УДТ( уреазный дыхательный тест), так и лабораторный валидированный моноклональный тест по стулу рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для определения успешности эрадикационной терапии. Серология не нужна.
- Уровень доказательности : 1а.
- Степень рекомендации: А.
Контроль проведения терапии
Утверждение 19:
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.
- Уровень доказательности: 2b.
- Степень рекомендации: В.
Специальные рекомендации
Утверждение 20:
1)При неосложненной ЯБДК продолжение лечения ИПП не рекомендуется.
- Уровень доказательности: 1А.
- Степень рекомендации: А.
2)При ЯЖ и осложненной ЯБДК продолжение ИПП рекомендуется.
- Уровень доказательности: 1b.
- Степень рекомендации:А.
Утверждение 21:
Эрадикационная терапия при кровотечениях из язв должна начинаться с момента реинтродукции питания через рот.
- Уровень доказательности: 1b.
- Степень рекомендации:А.
|
